Patent Deposit


Please provide the following information in English (Fields * are required)


 


1. ชื่อวิทยาศาสตร์ / Scientific name

* Genus

* Species


* 2. รหัส / Code



* 3. ชนิด / Microorganism group

แบคทีเรีย / Bacterium
ยีสต์ / Yeast
รา / Filamentous fungus
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)   

4. ระดับ Biological containment / Level of biological containment

L1
L2

5. อาหารที่เหมาะสมต่อการเจริญ / Growth media

* ชื่อเต็ม เช่น Potato Dextrose Agar / Full name e.g. Potato Dextrose Agar

* ชื่อย่อ เช่น PDA / Short name e.g. PDA


* แนบสูตร / Attached composition  

* อุณหภูมิบ่ม (°C) / Temperature (°C)    to  


* ระยะเวลาบ่ม (วัน) / Incubation time (days)    to  


ข้อแนะนำอื่นๆ / Other recommendation



* 6. ความต้องการออกซิเจนในการเจริญ / Oxygen requirement

Aerobic
Anaerobic
Facultative anaerobic
Microaerophilic
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)   

7. วิธีเก็บรักษาระยะยาวที่แนะนำ / Recommended method(s) for long-term preservation

แช่แข็งที่อุณหภูมิ / Freezing at   °C

สารป้องกันเซลล์ / Cryoprotectant

แนบสูตร / Attach composition  

ระเหยแห้ง / Liquid-drying

สารป้องกันเซลล์ / Protective medium

แนบสูตร / Attach composition  

ระเหิดแห้ง / Freeze-drying

สารป้องกันเซลล์ / Protective medium

แนบสูตร / Attach composition  

อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)


8. ข้อมูลยื่นขอจดสิทธิบัตร / Patent application detail

* ยื่นขอจดสิทธิบัตร ณ ประเทศ / For patent application at (country)  
คำขอรับสิทธิบัตรหรืออนุสิทธิบัตรเลขที่ / Patent or petty patent application number  
วันที่ยื่นคำขอ / Filing date  
สิทธิบัตรหรืออนุสิทธิบัตรเลขที่ / Patent or petty patent number  
วันที่ได้รับสิทธิบัตรหรืออนุสิทธิบัตร / Issued date  
* เจ้าของสิทธิบัตร / Patent owner  
ชื่อผู้ประดิษฐ์ / Inventors  

* 9. ระยะเวลาการฝาก (2,000 บาท/ตัวอย่าง/ปี, ค่าบริการที่แสดงไม่รวมภาษีมูลค่าเพิ่ม 7 เปอร์เซนต์) / Deposit duration (4,000 Baht/strain/year, sevice fees indicated exclude 7% VAT):   

   5 ปี / years     อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)     ปี / year(s)


* 10. ลักษณะจุลินทรีย์ที่นำฝาก (ค่าบริการที่แสดงไม่รวมภาษีมูลค่าเพิ่ม 7 เปอร์เซนต์) / Form of deposited material (sevice fees indicated exclude 7% VAT):

หลอดจุลินทรีย์พร้อมเก็บเข้าคลัง / Material ready to be stored in patent deposit storage:     หลอด / tubes
 เชื้อสด และผู้ฝากต้องการใช้บริการเทคนิคเก็บรักษาจุลินทรีย์ (2,000 บาท/ตัวอย่าง) / Fresh culture and the depositor would like to request culture preservation service (6,000 Baht/strain).  

* 11. ข้อมูลภาษี / Tax information

เพื่อระบุตัวตนของลูกค้า กรุณาเลือกและกรอกข้อมูลรหัสประจำตัว / For customer identification purpose, please select taxpayer type and fill identification information

 ออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงินตามชื่อและที่อยู่ของผู้ฝาก / Use depositor's name and address for issuing invoice and receipt  
 ออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงินตามชื่อและที่อยู่ด้านล่างนี้ / Use the following name and address for issuing invoice and receipt:  
 นิติบุคคล กรอกเลขประจำตัวผู้เสียภาษี / Juristic partnership, fill taxpayer identification number  
 บุคคลธรรมดา / Non-juristic body

* 12. ผู้ฝากขอรับรองว่าข้อความที่ให้ไว้ในฟอร์มฝากจุลินทรีย์และข้อมูลในเอกสารแนบที่ให้ไว้แก่ TBRC เป็นจริงและถูกต้อง ผู้ฝากยินยอมที่จะปฏิบัติตามเงื่อนไขการฝากตามที่ TBRC กำหนดไว้หรือเงื่อนไขอื่นเพิ่มเติมในภายหน้าทุกประการ / The depositor, hereby, certifies that all information furnished is true and correct. The depositor agrees to follow all terms and conditions governed by TBRC.


ชื่อผู้ฝาก / Depositor's name

* คำนำหน้าชื่อ / Title
* ชื่อ / First Name
* นามสกุล / Last Name
* หน่วยงาน / Institute
* ประเทศ / Country
* จังหวัด / State/Province/Region
* ที่อยู่ / Street Address
* รหัสไปรษณีย์ / Postcode
* โทรศัพท์ / Telephone
* แฟกซ์ / Facsimile
* อีเมล์ / E-mail